Kinderwunsch nach einer Sterilisation?

Die Sterilisation (auch: Vasektomie) erfreut sich vor allem bei Männern als Verhütungsmethode einer steigenden Beliebtheit. Mit einem Pearl-Index von 0,1 beim Mann und 0,2 bis 0,3 bei der Frau zählt die Sterilisation zu den sichersten Verhütungsmethoden. [1]

Bis vor wenigen Jahren galt die Durchtrennung der Eileiter oder Samenleiter als endgültig. Die Behandlung wird Paaren auch heute nur empfohlen, wenn sie mit ihrer Familienplanung abgeschlossen haben.

Mit Hilfe der modernen Mikrochirurgie kann ein Kinderwunsch durch Refertilisierung häufig dennoch erfüllt werden, falls sich die Planung ändert.

Refertilisierung bei der Frau

Welche Voraussetzungen sollten gegeben sein?

Um das Durchtrennen der Eileiter rückgängig zu machen, bedarf es eines chirurgischen Eingriffes. Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt.

Wesentlich für den Erfolg ist, inwieweit die Funktionsfähigkeit der Eileiter und Fimbientrichter (diese nehmen die Eizellen nach dem Eisprung auf) erhalten sind. Das hängt unter anderem von der bei der Sterilisation verwendeten Technik und der Lokalisation der Eileiterdurchtrennung ab. [2]

Des Weiteren wird der Arzt klären, ob seit der Vasektomie Erkrankungen hinzugekommen sind, welche eine Schwangerschaft fraglich erscheinen lassen. Frauen mit einem niedrigen AMH-Wert (Eizellreserve) wird ebenso von einer Refertilisation abgeraten, wie solchen, bei denen für den Partner ein unzureichendes Spermiogramm vorliegt.

Wie ist der Ablauf der Refertilisierung?

Aufgrund der Komplexität wird der Eingriff in Vollnarkose durchgeführt.

Bei der Laparoskopie werden durch einen kleinen Schnitt unterhalb des Bauchnabels eine endoskopische Lichtquelle und eine Kamera in den Bauchraum eingebracht. Die Operation wird durch ein oder zwei weitere Endoskope (flexibler Schlauch) vollzogen. Hierzu werden die beiden bei der Sterilisation verödeten Enden der Eileiter abgeschnitten und mit mehrschichtigen Nähten miteinander verbunden. Anschließend wird die Durchlässigkeit der Eileiter überprüft.

Der optimale Zeitpunkt für die Operation liegt zwei bis drei Tage im Anschluss an die letzte Menstruation. Nach der zwei bis dreistündigen Prozedur ist ein kurzer stationärer Aufenthalt notwendig.

Wie sind die Erfolgschancen?

Die Schwangerschaftsrate nach der Behandlung liegt bei 73,6%. Mit dem Alter nimmt die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft ab.

Einer Studie zufolge wurden Frauen über 40 Jahren lediglich zu 63% schwanger, die unter vierzigjährigen wiesen hingegen eine Quote von 73,6% auf. [4]

Andere Veröffentlichungen kommen gleichfalls zum Schluss, die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft sinke mit zunehmendem Alter. Hier konnte eine Halbierung der Quote der unter Vierzigjährigen im Vergleich zu Frauen jenseits dieses Alters festgestellt werden. [5]

Die Fachleute sind sich nicht einig, inwieweit die Erfolgsaussichten sinken, je länger die Sterilität Bestand hatte. Allerdings konnte nur eine Studie den Nachweis erbringen, dass sich die Anzahl an Mutterschaften durch die Dauer der Tubendurchtrennung reduziert. [6]

Die Prüfung der Fruchtbarkeit des Mannes ist eine unbedingte Voraussetzung für die Durchführung einer Refertilisation. Die Chancen auf ein gemeinsames Kind hängen somit zu einem wichtigen Teil auch von der Samenqualität ab.

Welche Komplikationen kommen in Betracht?

Eine Vollnarkose ist immer eine Belastung für den menschlichen Organismus. Der Narkosearzt wird im Vorfeld hinsichtlich aller möglichen Probleme aufklären. Neben einem gesunden Herz-Kreislauf-System sind die Gerinnung und Infektionsgefahren wichtige Aspekte, die es im Vorfeld abzuklären gilt.

Eine besondere Bedeutung kommt der Entstehung sogenannter extrauteriner Schwangerschaften zu. Das Risiko einer Eileiterschwangerschaft nach einer Refertilisierung ist gegenüber Frauen ohne Eingriff eindeutig höher.

Dies mag nicht ausschließlich an der Wiederherstellung der Tuben liegen. Denn 30% aller Schwangerschaften nach einer Sterilisation sind Eileiterschwangerschaften. [7] Das deutet auf eine entsprechende Schädigung schon im Verlauf der ersten Operation hin. Eine bestehende Endometriose (Wucherung von Gebärmutterschleimhaut außerhalb des Uterus) hat keinen Einfluss auf die Erfolgsrate nach einer Refertilisation.

Frauen mit einem BMI (Body-Mass-Index) größer 25 haben grundsätzlich eine um die Hälfte herabgesetzte Wahrscheinlichkeit schwanger zu werden. [8]

Wie hoch sind die Kosten?

Die Kosten einer Refertilisation werden von den Krankenkassen nicht übernommen. Sie liegen bei 2.000 bis 4.000 Euro. Zu berücksichtigen sind neben den reinen Operationskosten auch Narkose, Beratung, stationärer Aufenthalt sowie mögliche, durch Komplikationen anfallende Behandlungskosten. Einige Kliniken bieten Paketpreise an, welche in manchen Fällen durchaus verhandelbar sind.

Wurde die Sterilisation aufgrund einer medizinischen Notwendigkeit von der Krankenkasse bezahlt, ist die Übernahme der Kosten einer Refertilisation möglich. Voraussetzung ist, dass für die Diagnose oder Behandlung weniger invasive Möglichkeiten zur Verfügung stehen.

Gibt es Alternativen?

Werden die gesetzlichen Bedingungen erfüllt, so kann eine künstliche Befruchtung durchaus eine Alternative darstellen. Eine In-Vitro-Fertilisation (IVF) oder Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) kann bei ähnlicher Erfolgsquote den Weg des Embryos durch den Eileiter umgehen. Die Kosten für eine Maßnahme im Rahmen einer assistierten Reproduktion sollten vorab mit einem Kinderwunschzentrum geklärt werden.

Refertilisation beim Mann

Weitaus häufiger als Frauen entscheiden sich Männer für eine Vasektomie. Frühere Vorurteile, wie Samenstau oder die Angst vor einer fehlenden Ejakulation sind seit langem widerlegt. Auch das Dogma der Unumkehrbarkeit ist gefallen.

Ist die Wiederherstellung der Fruchtbarkeit möglich?

Um die dreißig hat der Mann häufig einen sicheren Beruf und eine Familie. Der Wunsch, die Frau von der Verpflichtung der Verhütung zu entbinden führt dazu, dass immer mehr Männer die sichere Methode der Vasektomie durchführen lassen.

Fast jeder zehnte Mann entschließt sich innerhalb weniger Jahre zur Wiederherstellung seiner Fertilität.

Die Gründe für das Umdenken liegen ähnlich wie bei der Frau beinahe ausschließlich im Wunsch begründet, mit einer neuen Partnerin ein gemeinsames Kind zu bekommen.

Bei dem vergleichsweise einfachen Verfahren werden die durchtrennten Samenleiter verbunden, so dass die Spermien vom Hoden durch den Samenleiter wieder an ihr Ziel gelangen können.

Ebenso können Entzündungen (Chlamydien, Prostatitis) oder eine unbeabsichtigte Durchtrennung des Samenleiters im Verlauf einer Operation der Grund für eine Refertilisation sein.

Nur wenn der Patient ein gesundes Spermiogramm (während der Operation) aufweist, ist eine Refertilisation sinnvoll. Eine Ultraschalluntersuchung der Hoden und ein Hormonstatus geben Auskunft über die Fruchtbarkeit.

Sind alle Kriterien erfüllt, können beim Patienten mit großer Wahrscheinlichkeit wieder Spermien im Ejakulat gefunden werden.

Wie läuft der Eingriff ab?

Die Dauer des Eingriffes von einer bis drei Stunden sowie mögliche Schmerzen lassen eine Vollnarkose ratsam erscheinen.

Um an die durchtrennten Samenleiter zu gelangen muss ein kleiner Schnitt am Hoden gesetzt werden. Enthält der Hoden ausreichend gesunde Spermien, kann die eigentliche operative Maßnahme erfolgen.

Welche Operationsmethoden gibt es?

Die am häufigsten eingesetzte Methode für die Refertilisierung ist die sogenannte Vasovasostomie.

Ist der untere Teil des Samenleiters verschlossen oder ist der Übergang vom Nebenhoden (Speicherort der fertigen Samenzellen) in den Samenleiter unterbrochen, so muss der Chirurg während der Operation eine alternative Methode wählen. Bei diesem Vaso-Epididymostomie (Tubulovasostomie =TVS) genannten Eingriff wird der obere Teil des Samenleiters direkt an die Hodenkanälchen im Nebenhoden angebunden.

Obgleich der Eingriff unkompliziert verläuft, verlangt er vom Patienten im Anschluss dennoch einige Vorsichtsmaßnahmen. Duschen oder Baden muss vermieden werden, da die Infektionsgefahr im Bereich der Nähte zu hoch ist. Wenigstens eine Woche sollte auf Sport verzichtet werden. Solange benötigen die Samenleiter bis sie belastbar zusammengewachsen sind.

Die Naht am Hoden kann nach etwa zwei Wochen entfernt werden. Bis dahin soll das Paar sexuell enthaltsam leben, um den Erfolg der Refertilisierung nicht zu gefährden.

Nach etwa vier Wochen kann das Resultat erstmals überprüft werden. Ein Spermiogramm wird dann bis zu einem Jahr in größer werdenden Abständen erstellt. Erst wenn innerhalb dieses Zeitraumes befruchtungsfähige Spermien gefunden werden, kann von einem Gelingen der Operation ausgegangen werden.

Mit welcher Wahrscheinlichkeit gelingt die Refertilisierung?

Nach einer Vasovasostomie besteht eine 95%ige Wahrscheinlichkeit, Spermien in der Samenflüssigkeit zu finden. Eine Erfüllung des Kinderwunsches ist hier zu 50% bis 70% zu erwarten.

Deutlich geringer liegen die Zahlen bei der Tubolovasostomie. Die Durchgängigkeit der Samenleiter ist mit etwa 70% gegeben, was einer Graviditätsrate von nur mehr 20% bis 30% entspricht.

Jede statistische Vorhersage birgt indes die Gefahr, dass individuelle Gesichtspunkte übersehen werden. So sind jeweils die aktuellen Voraussetzungen aufseiten der Partnerin in die Überlegungen einzubinden. Insbesondere dem Alter der Frau kommt eine entscheidende Bedeutung bei der Chancenberechnung zu. [8]

Inwiefern die Dauer des Verschlusses der Samenleiter (seit der Durchtrennung) von Bedeutung für den Erfolg einer Refertilisierung ist, lässt sich nicht eindeutig beantworten. Die Zeitspanne zwischen Vasektomie und Refertilisation beträgt durchschnittlich 3,5 Jahre. Allerdings können auch deutlich längere Zeitspannen zwischen den beiden Eingriffen liegen. Die Versagerquote hängt indes eher von der Art des Eingriffes ab. (siehe Vasovasostomie/ Tubolovasostomie).

Trotz der sehr hohen Erfolgsaussichten kann eine Garantie auf eine Schwangerschaft nie gegeben werden. Auch auf natürlichem Weg führt nicht jeder Versuch zu einem eigenen Kind.

Vor dem ersten Geschlechtsverkehr müssen Samenleiter und Gewebe ausreichend Zeit haben auszuheilen. Sofern Spermien mit einer guten Qualität im Spermiogramm gefunden werden, vergehen durchschnittlich 10 Monate bis die Partnerin schwanger wird. Auch von kürzeren Wartezeiten wird berichtet. Diese sollte den Paaren in indes kaum Probleme bereiten.

Welche Probleme können sich ergeben?

Operationsbedingte Komplikationen sind vergleichsweise selten. Dennoch besteht die Gefahr einer Infektion oder von Herz-Kreislauf-Problemen. Auch kann es zu Blutergüssen und leichten Schmerzen oder Schwellungen kommen. Diese sind meist nach wenigen Tagen abgeklungen.

Vor der Entscheidung sollte man sich nach einem erfahrenen Arzt umsehen. Ein Vergleich lohnt, denn Routine und Wissen sind bei diesem sensiblen Eingriff sehr wichtig für den Erfolg.

Sollten sich auch nach einem Jahr keine Spermien finden lassen, kann über einen zweiten Versuch nachgedacht werden.

Wer übernimmt die Kosten?

Zwischen 2.000 Euro und 5.000 Euro kann die Preisspanne für eine Operation in Deutschland betragen. Größere Zentren mögen teurer sein, ein auf seinem Gebiet erfahrender Chirurg kann andererseits die Chancen erhöhen.

Die Krankenkassen übernehmen die Kosten nur bei einer medizinischen Notwendigkeit, wenn es zum Beispiel zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch die Vasektomie gekommen ist.

Alternative Verfahren

Können keine befruchtungsfähigen Spermien im Ejakulat nachgewiesen werden, so bleibt der Weg einer künstlichen Befruchtung. Ähnlich wie im Falle der Refertilisation bei der Frau bietet sich hier eine IVF oder ICSI an.

Die Spermien werden für diese Alternative im Rahmen einer Hodenbiopsie entnommen.

Eine künstliche Befruchtung kann auch anstelle einer Refertilisation durchgeführt werden. Finanzielle und gesundheitliche Aspekte, insbesondere für die Frau sollten bei dieser Entscheidung gewissenhaft abgewogen werden.

 

Quellen:
[1] Pearl-Index in: https://www.profamilia.de/themen/verhuetung/pearl-index.html
[2] Tubenanastomose nach chirurgischer Sterilisation, On the Reanastomosis of Fallopian Tubes after Surgical SterilizationH. W. Jones und J.A. RockAbteilung für Endokrinologie und Infertilität der Gynäkologisch-Geburtshilflichen Abteilung, Johns-Hopkins-Universität, Baltimore, Md. Fertil. Steril. 29: 702-704 (1978); cit. Gynäk. Rdsch. 19: 109-110 (1979)
[3;5] Live delivery outcome after tubal sterilization reversal: a population-based study Eva Malacova, Ph.D.a,b,∗,Correspondence information about the author Ph.D. Eva MalacovaEmail the author Ph.D. Eva Malacova, Anna Kemp-Casey, Ph.D.a, Alexandra Bremner, Ph.D.a, Roger Hart, M.D., C.R.E.I.c,d, Louise Maree Stewart, Ph.D.e, David Brian Preen, Ph.D.a Fertility and Sterility; October 2015Volume 104, Issue 4, Pages 921–926
[4] Prognosefaktoren für den Erfolg einer mikrochirurgischen Refertilisierung der Eileiter, Elisa Benkwitz) Hochschulschrift, Magdeburg, Universität, Diss., 2014 URL http://edoc2.bibliothek.uni-halle.de/urn/urn:nbn:de:gbv:ma9:1-4625 (Verlag)
[6;8] Factors affecting the pregnancy rate after microsurgical reversal of tubal ligation Magdi M Hanafi Article in Fertility and Sterility 80(2):434-40 · August 2003 DOI: 10.1016/S0015-0282(03)00661-7 · Source: PubMed
[7] Pisarska MD, Carson SA, Buster JE: Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351: 1115–20 CrossRef
[8] J. U. Schwarzer: Vasectomy reversal using a microsurgical three-layer technique: one surgeon’s experience over 18 years with 1300 patients. In: International journal of andrology. Apr. 2012.

 

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