Immunsystem und Kinderwunsch

Das Immunsystem hilft dem Körper bei der Unterscheidung zwischen ungefährlichen und vom Körper dringend benötigten Stoffen. So kann etwa der Darm lebenswichtige Nahrung und bedrohliche Erreger differenzieren.

Diese Fähigkeit ist auch für die Fortpflanzung eine wesentliche Voraussetzung. Werden Spermien oder Eizellen vom Körper als fremdartig und gefährlich erkannt, kann eine Schwangerschaft nicht eintreten und man spricht von einer immunologischen Sterilität.

Immunologische Sterilität bei Frauen

Die erste immunologische Weichenstellung für eine kommende Befruchtung liegt bei der Toleranz von Spermien auf deren Weg von der Vagina zu den Eileitern.

Die Verschmelzung von Ei- und Samenzelle selbst ist ein komplizierter biochemischer Vorgang.

Im weiteren Verlauf der embryonalen Entwicklung kommt der Immuntoleranz eine entscheidende Bedeutung zu. Um die Einnistung des Embryos in der Gebärmutter und die Aufrechterhaltung der Schwangerschaft zu gewährleisten, sendet schon der Blastozyst frühzeitig entsprechende Signale an das körperliche Abwehrsystem.

Fehlt die fortpflanzungsspezifische Immuntoleranz gegenüber körperfremden Substanzen, so kann eine Schwangerschaft nicht aufrechterhalten werden. Ebenso verhält es sich, wenn sich die Immunabwehr gegen körpereigene Zellen richtet (Autoantikörper).

Immunologische Sterilität bei Männern

Die Bildung von Autoantikörpern gegen bestimmte Bestandteile von Spermium findet sich bei etwa drei Prozent aller Männer. Die Spermien verklumpen infolge dessen und degenerieren, was deren Beweglichkeit stark einschränkt und zur Unfruchtbarkeit beim Mann führen kann.

Unvereinbare Immunsysteme von Mann und Frau

Auch die Frau kann Antikörper gegen Spermien bilden (Alloantikörper). Diese sogenannte immunologische Inkompatibilität beruht auf einer seltenen Gegensätzlichkeit beider Abwehrsysteme.

Spermienantikörper bei der Frau befinden sich vorwiegend in der Schleimhaut der Gebärmutter und führen meist zu einer völligen Zerstörung des Samens. In wenigen Fällen kann es dennoch zu einer Einnistung kommen. Die Spermienantikörper erkennen jedoch den fremden, väterlichen Anteil des Embryos. Die Folge ist eine Fehlgeburt.

Ursachen

Als Ursache für eine Unfruchtbarkeit kommen immunologisch unterschiedliche Faktoren in Betracht, von denen zwei eine besondere Bedeutung haben.

Der Angriff gegen den eigenen Körper

Krankheiten, genetische Veranlagungen sowie schädliche Umwelteinflüsse können zu einer übermäßigen Abwehrreaktion des Körpers führen. Treten bei diesen Autoimmunerkrankungen keine klinischen Symptome auf, bleiben sie vielfach über einen langen Zeitraum unerkannt.

Antikörper gegen Spermien

Sind beim Mann Antikörper gegen eigenes Sperma vorhanden, wird dies vielfach erst bei einem Kinderwunsch zum Thema. Dann tritt die Sterilität als Symptom der Autoimmunität zutage.

Die Entstehung dieser Autoantikörper kann in einer Infiltration von Spermien in die Blutbahn bestehen. Sind Zellen, welche für die Abwehr verantwortlich sind in ihrer Funktionsweise gestört, können sie nicht mehr zwischen fremd und eigen unterscheiden.

Diskutiert werden in diesem Zusammenhang beispielsweise Sexualpraktiken, bei welchen Samenzellen durch den Darm in das Blut übertreten können. Ebenfalls denkbar ist in einem frühen Reifestadium das Einwandern einzelner Bestandteile von Spermien innerhalb des Hodens in die Blutgefäße. [1]

Das Risiko fremder Eindringlinge

Schon mit Beginn des Eisprungs werden vom Immunsystem in der Gebärmutter sogenannte natürliche Killerzellen bereitgestellt. Durch Botenstoffe stehen diese mit dem Hormon- und dem Immunsystem in engem Kontakt.

So wird die notwendige Verknüpfung von mütterlichen und kindlichen Blutgefäßen ermöglicht. In Fachkreisen ist hier oft von der TH1/TH2 Immunbalance die Rede. Schon kleine Veränderungen in einem dieser Mechanismen stellen die notwendige Synchronisation von Uterus und Embryo infrage.

Störungen im Hormongeschehen, beispielsweise der Schilddrüse (Hashimoto), Krankheiten des rheumatischen Formenkreises, Immunschwächen (HIV, chronische Erkrankungen) oder Autoimmunerkrankungen (Lupus erythematodes) sind mögliche Auslöser.

Symptome

In vielen Fällen ist das erste Anzeichen der Sterilität ein unerfüllter Kinderwunsch. Der Gynäkologe oder Urologe wird ein ausführliches Gespräch und erste Blutuntersuchungen veranlassen und beim Mann zusätzlich ein Spermiogramm anlegen.

Die Durchführung einer ausführlichen immunologischen Abklärung ist aufwendig und wird erst durchgeführt, wenn alle anderen Ursachen einer Unfruchtbarkeit ausgeschlossen werden konnten. Weiterhin sollten mindestens drei Fehlgeburten (habitueller Abort) oder drei erfolglose Embryotransfers hinter dem Paar liegen.

Viele Kinderwunschzentren bieten immunologische Bluttests im Rahmen einer anfänglichen Routinediagnostik an. Gerade der Suche nach Antikörpern gegen Spermien kommt hinsichtlich eines unerfüllten Kinderwunsches eine hohe Bedeutung zu. [2]

Erstes Anzeichen im Spermiogramm kann der sogenannte MAR-Test bieten. Unter dem Mikroskop geben verklumpte Spermien dabei einen Hinweis auf Autoantikörper beim Mann.

Diagnostik

Im Vordergrund möglicher Untersuchungen steht der Nachweis von Antikörpern gegen Spermien (SpAK). Zur Verfügung stehen hier Bluttests und der sogenannte MAR-Test.

Der MAR-Test wird im Ejakulat durchgeführt. Können unter dem Mikroskop Verklumpungen von Samenfäden erkannt werden, so ist eine Unfruchtbarkeit des Mannes möglich. Eine holländische Studie gesteht der Untersuchung jedoch keine entscheidende Rolle bei der Erkennung immunologischer Sterilität zu. [3]

Inwiefern es zu einer Fertilitätsstörung durch Spermienantikörper kommen kann, ist abhängig davon, gegen welche Spermienbestandteile die Antikörper gebildet werden. Einfache Bluttests erfüllen diese Differenzierung in der Diagnostik bisweilen nicht, so dass eine Aussage schwer zu treffen ist. [4]

Der Nachweis der SpAK kann gleichfalls im Seminalplasma stattfinden. Die Ergebnisse sollten mit Bedacht interpretiert werden, da es zu einer Störung der Methode durch Bestandteile des Ejakulates kommen kann. Nur eine äußerst exakte, allerdings sehr aufwendige Differenzierung der SpAK, kann diagnostisch zum Ziel führen. [5]

Bei der Frau können Spermienantikörper ebenfalls nachgewiesen werden. Neben einer Blutuntersuchung können die Follikelflüssigkeit oder die Zervixmukosa als Untersuchungsgut eingesetzt werden.

Bei einer ausführlichen immunologischen Diagnostik wird vor allem Wert auf die Funktionstüchtigkeit des Immunsystems gelegt. Anhand der Werte verschiedener Botenstoffe (Zytokine) und einer genetischen Untersuchung kann ein erfahrener Arzt die TH1/TH2 Immunbalance einschätzen.

Behandlung

Voraussetzung einer zielführenden Therapie ist die vorhergehende Abklärung möglicher nicht immunologischer Ursachen und der wenigstens zwei bis dreimalige Versuch, mit Hilfe einer künstlichen Befruchtung zum Erfolg zu kommen.

Immuntherapie

Eine Therapie mit Partnerlymphozyten nach vorausgegangenen Fehlgeburten hat eine Erfolgsaussicht von über 70% für eine Schwangerschaft. Allerdings wird diese Art der Behandlung nur von wenigen Spezialisten durchgeführt. Die möglichen Nebenwirkungen und die Kosten sollten hier kritisch hinterfragt werden.

Cortison

Cortison wirkt entzündungshemmend und unterdrückt die körpereigenen Abwehrkräfte. Diese Fähigkeit wird in Anspruch genommen, um die Aktivität von Killerzellen abzuschwächen. Cortison kommt meist bei einer IVF oder ICSI Behandlung entsprechend zur Anwendung.

Gerinnungshemmende Substanzen

Als Folge eines immunologischen Problems kann es zu einer Störung des Gerinnungssystems kommen. Dieser krankhaften Aktivierung der Gerinnung (Thrombosegefahr) kann mit der Gabe von Heparin und ähnlichen gerinnungshemmenden Substanzen entgegengewirkt werden.

Infusion einer Fettemulsion

Eine ähnliche Herabsetzung der Aktivität von Killerzellen wird einer Fettemulsion aus Omega 6 und Omega 3 Fettsäuren nachgesagt. Die Nebenwirkungen sind gering und die Maßnahme ist kostengünstig.

Es sind mehrere Sitzungen notwendig, und die Infusion muss langsam durchgeführt werden (etwa zwei Stunden pro Sitzung). Um die Erfolgsrate auszuschöpfen, muss die Therapie vor einer Kinderwunschbehandlung stattfinden.

Stimulation der weißen Blutkörperchen

Mit dem Wirkstoff Lenograstim (Granozyte) wird die Ausschüttung eines Botenstoffes aus Leukozyten stimuliert. Dies geschieht in der Gebärmutterschleimhaut und kann zu einem Vorteil bei der Einnistung des Embryos führen. [6]
Zur Anwendung kommt die Methode sowohl als direkte Gabe in die Gebärmutter als auch durch eine Injektion unter die Haut der Patientin.

Neuere Daten beschreiben die Gabe des Botenstoffes direkt in die Embryokultur als gleichermaßen förderlich für die Einnistung und sprechen von einer signifikanten Erhöhung der Schwangerschaftsrate. [7]

Werden dagegen Antikörper gegen Spermien nachgewiesen, gibt es bislang keine wirksamen Behandlungsmethoden.

Mit neueren Methoden soll es möglich sein, die für die Antikörperbildung verantwortlichen Spermienbestandteile zu bestimmen. So könnte eine künstliche Befruchtung (ICSI) mit den intakten Spermienanteilen möglich werden. [8] [9] [10]

Risiken

Im Hinblick auf eine mögliche Schwangerschaft muss besonders sensibel mit Nebenwirkungen umgegangen werden.

Behandlungen, bei welchen Immunglobuline zur Anwendung kommen, bergen die Gefahr einer Übertragung über die Plazenta auf das Kind. In der Regel ist das unproblematisch, bedarf aber dennoch einer Überwachung.

Ähnlich verhält es sich bei einer Verabreichung von Cortison. Hier gibt es hinsichtlich der Plazentagängigkeit wesentliche Unterschiede bei den Präparaten. Prednisolon beispielsweise wird durch den Mutterkuchen inaktiviert und kann nur in geringen Mengen im Embryo nachgewiesen werden.

Entsprechend sind auch bei der Gabe von Granocyte keine schädlichen Nebenwirkungen für den Feten bekannt.
Letztlich wird es immer eine individuelle Abwägung sein zwischen dem Wunsch nach einem Kind und dem Risiko einer möglichen aber minimalen, negativen Nebenwirkung.

 

Quellen:

[1] Antisperm antibodies: a critical evaluation and clinical guidelines. Bronson RA, J Reprod Immunol 1999; 45: 159–183. MEDLINE

[2] Influence of sperm surface antibodies on spontaneous pregnancy rates. Abshagen K, Behre HM, Cooper TG, Nieschlag E, Fertil Steril 1998; 70:355–356. MEDLINE

[3] Immunoglobulin G antisperm antibodies and prediction of spontaneous pregnancy. Leushuis E1, van der Steeg JW, Steures P, Repping S, Schöls W, van der Veen F, Mol BW, Hompes PG, Fertil Steril. 2009 Nov;92(5):1659-65

[4] Antisperm antibodies- detection assays for antisperm antibodies: what do they test? Helmerhorst FM, Finken MJ, Erwich JJ, Hum Reprod 1999; 14: 1669–1671. MEDLINE

[5] Autoantikörper und ihre diagnostische Bedeutung. Storch W., DMW 1998; 123: 1213–1216. MEDLINE

[6] High pregnancy rates with administration of granulocyte colony-stimulating factor in ART-patients with repetitive implantation failure and lacking killer-cell immunglobulin-like receptors. Würfel W, Santjohanser C, Hirv K, Bühl M, Meri O, Laubert I, von Hertwig I, Fiedler K, Krüsmann J, Krüsmann G., Hum Reprod. 2010 Aug;25(8):2151-2; author reply 2152. doi: 10.1093/humrep/deq106. Epub 2010 Jun 3

[7] EmbryoGen(R) – Neue Studienergebnisse Krause & Pachernegg GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz

[8] The characterization of human spermatozoa membrane proteins-surface antigens and immunological infertility
Bohring C, Krause W., Electrophoresis 1999; 20: 971–976. MEDLINE

[9] ICSI as an effective therapy for male factor with antisperm antibodies Check ML, Check JH, Katsoff D, Summers-Chase D, Arch Androl 2000; 45: 125–130. MEDLINE

[10] Results of ICSI in the treatment of male immunological infertility. Nagy ZP, Aragona C, Greco, E: Andrologia 1999; 31: 316–317. MEDLINE

 

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